JavaScript popup

Hello. I need to make popup in javascript like this: http://img525.imageshack.us/img525/3503/popupi.th.png
Need to 2 labels with ID and 1 dropdown menu. When select dropdown item and press save button change ID 2. The code must be something like this:

HTML Code:

---

onEditProperties: function(args) {
        var self = this;
        var dlg = $('#dlgProperties');
        var accountId = args.accountId;
       
        if (accountId == undefined || accountId == null) {
            $(document).trigger('ReconArtError', 'Select Account first.');
        }
       
        var buttons = {};
        buttons[ButtonCancel] = function() { dlg.dialog('close'); };
        buttons[ButtonSave] = function() {
            var isValid = dlg.validate();
            if (!isValid) return;
           
            var saveParams = {};
            saveParams['accountId'] = accountId;
            saveParams['riskLevel'] = dlg.find('#riskLevel').val();
                     
            $.ajax({
                url: '../Certification/SaveProperties',
                type: 'POST',
                dataType: 'json',
                data: saveParams,
                cache: false,
                success: function(data) {
                    if (data.errorMsg) {
                        $(document).trigger('ReconArtError', data.errorMsg);
                    }
                    else {
                        self.accTabTree.root.reload();
                       
                    }
                },
                error: self.onAjaxError
            });
        };

        dlg.dialog({
            bgiframe: true,
            autoOpen: false,
            modal: true,
            title: Properties,
            width: 600,
            buttons: buttons,
            close: function() {
                $('input, textarea, select', dlg).val('');
                $(this).dialog('destroy');
            }
        });
       
        this.initEditPropertiesTemplate(args);
       
        $.ajax({
            url: '../tProperties',
            type: 'GET',
            dataType: 'json',
            data: { accountId: accountId },
            cache: false,
            success: function(data) {
                if (data.errorMsg) {
                    $(document).trigger('ReconArtError', data.errorMsg);
                }
               
            },
            error: this.onAjaxError
        });
    },

---

Please help! :)